Pour clarifier le cadre de notre futur travail commun, je vous remercie de lire le consentement éclairé ci-dessous que je vous remettrai lors du premier rendez-vous pour signature. Si notre première séance se passe via ZOOM, je vous enverrai ce document par mail et
CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ
Je soussigné(e) : Nom : ________________________Prénom : _____________________né(e) le : _____________
Téléphone : ____________________Adresse mail : __________________________ déclare :
🔹 1. Autorisation au traitement des données personnelles
J’autorise Valérie HUYGHE, hypnothérapeute certifiée (institut IFHE), certifiée en EFT (institut IFPEC) et EMDR-DSA (institut AHTMA), à traiter mes données personnelles (nom, prénom, coordonnées, historique des séances, notes prises pendant et après les séances, questionnaires pré-séance éventuels) aux fins suivantes :
- Gestion de mon accompagnement (prise de rendez-vous, suivi des séances).
- Envoi de confirmations de rendez-vous par email/SMS.
- Facturation et suivi administratif.
🔹 2. Compréhension des pratiques proposées
Je reconnais avoir été informé(e) que Valérie HUYGHE est hypnothérapeute certifiée (IFHE), également :
- Psychopraticienne en EFT clinique (Emotional Freedom Techniques), certifiée de l’IFPEC (JM Gurret).
- Praticienne en EMDR-DSA (Désensibilisation et Retraitement par Stimulations Alternées), institut AHTMA.
Ces approches sont utilisées pour accompagner des situations de blessures psychiques, détresse émotionnelle ou traumatique mais leur application dans le cadre de traumatismes graves ou complexes (notamment viols, abus sexuels ou physiques, trouble de stress post-traumatique (PTSD) diagnostiqué, troubles dissociatifs, psychoses, deuils non résolus, idées suicidaires) relève, en France, d’un cadre médical ou psychologique réglementé. En tant qu’hypnothérapeute et psychopraticienne, je ne suis pas professionnelle de santé et, pour ces cas, un suivi par un psychologue ou un médecin est indispensable avant toute intervention de ma part.
🔹 3. Déclaration sur mon état de santé et contre-indications. Je déclare :
- Ne pas souffrir de troubles psychiatriques non suivis (ex. : psychose, troubles dissociatifs sévères, épilepsie non contrôlée, troubles bipolaires non stabilisés).
- Ne pas être en situation de grossesse (pour certaines techniques d’hypnose ou EMDR-DSA, sauf accord préalable du praticien) et avoir informé le praticien de mon état de santé physique et psychique, ainsi que de tout traitement médical en cours (médicaments, thérapies, etc.).
🔹 4. Effets possibles des séances et engagement. Je déclare :
- Comprendre que les séances réalisées peuvent provoquer :
- Des réactions émotionnelles temporaires (fatigue, rêves intenses, souvenirs refoulés, larmes, colère).
- Une fatigue physique ou mentale dans les 24 à 48h suivant la séance.
- Dans de rares cas, une réactivation de symptômes (ex. : anxiété, cauchemars) avant une amélioration.
- M’engager à informer immédiatement le praticien si je ressens un malaise pendant ou après la séance.
🔹 5. Limites et cadre d’intervention. Je déclare :
- Accepter que le praticien puisse refuser de me prendre en charge si mon cas dépasse son champ de compétence (traumatismes graves, contre-indications non respectées, etc.).
- Comprendre que ces techniques ne remplacent pas un suivi médical ou psychologique et ne permettent pas de poser un diagnostic.
- M’engager à consulter un professionnel de santé (psychologue, médecin) si mon état le nécessite, notamment en cas de traumatismes graves, symptômes persistants ou aggravation de mon état.
🔹 6. Conservation et protection des données
- Mes données seront conservées pendant 3 ans après ma dernière séance (sauf obligation légale de conservation plus longue, ex. : factures pendant 10 ans).
- Mes données ne seront pas transmises à des tiers sans mon consentement, sauf obligation légale.
- Je peux à tout moment demander l’accès, la rectification ou la suppression de mes données.
Fait à _____________________________ le_____________
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